Personligen vet jag vet inte hur vården ska skötas. Jag är övertygad att personal inom vården har en god uppfattning. De ger oss exempel på vad som går snett i en vinstdriven verksamhet eller vad som kan förbättras i en offentlig. Det är givetvis mycket viktigt att lyssna på de erfarenheter som blåser i visselpipan vid missförhållanden, trots hot om uppsägning.

Min analys är däremot strikt ekonomisk. I ”den sjuka vården del 2” redogjorde jag varför hälso- och sjukvårdsmarknaden är ett marknadsmisslyckande. Den är extra sårbar för kortsiktiga vinstintressen. Intressen som får effekter i form av sämre kvalitet. Eftersom vård och omsorg är livsviktiga varor blir detta i många fall förödande. På ett ytterst personligt plan.

Upphandlingens grunder
Vid köp av verksamhet ges kommuner och landsting två alternativa grunder för tilldelning av kontrakt. Endera ska det anbud som är mest ekonomiskt fördelaktigt eller det anbud som ger det lägsta priset tilldelas kontraktet. Med lägsta pris menas att hänsyn enbart får tas till priset. Ekonomisk fördelaktighet innebär att hänsyn kan tas till andra kriterier än enbart pris. Att i förhand avgöra huruvida ett företag kommer att leva upp till löften är svårt. Att kontrollera i efterhand är dyrt. Upphandling efter lägsta pris blir därför en enklare och vanligare grund vid tilldelning av kontrakt.

Teorin bakom principen om lägsta pris är att anbuden inte ska bli mycket större än företagens beräknade kostnader. När större företag lägger anbud kan de tack vare stordriftsfördelar i sin övriga verksamhet lägga ett bud där priset ligger under kostnaderna. Priset på anbudet är så lågt att det ger en ekonomisk förlust. Företaget täcker upp förlusten genom stöd från andra verksamheter som går med vinst. Mindre vårdföretag lyckas inte stå i den monopolistiska konkurrensen.

Sämre kvalitet
För att få verksamheten att gå med vinst påbörjas en effektiviseringsprocess. Eftersom vård och omsorg är tjänsteintensiva branscher finns det inte mycket att effektivisera förutom kostnadsminskningar i arbetskraft och i förbrukningsvaror. Resultatet av detta har vi sätt i tidningarnas rubriker och löpsedlar. Tunn bemanning, färre måltider eller företeelsen att låta väga tant och farbröders kissblöjor innan byte, i syfte att spara pengar.

Att den offentligt finansierade kapitalismen skulle vara mer kostnadseffektiv och mindre byråkratisk är med största sannolikhet en myt. Säkert är att vinstintresset inom vård och omsorg leder till sämre kvalitet.

I den sjuka vården, del 1 påstod jag att offentligt finansierad kapitalism är byråkratisk. Upphandlingsförfaranden och tillsyn av vinstdrivande företag är kostsamt. Knappast effektivt. Hälso- och sjukvårdsmarknaden är dessutom inte vilken konkurrensmarknad som helst. Den är extra sårbar för kortsiktiga vinstintressen.

Vård och omsorg är en tjänsteintensiv bransch med relativt konstant skalavkastning. De privata vårdföretagen har en god soliditet och år 2009 var avkastningen på totalt kapital ca 16 procent, jämfört med 8 procent för företag i hela landet, enligt SCB.

Avsättning för kundförluster blir knappast nödvändig eftersom vård och omsorg är en oelastisk vara. Kundtillförseln är konstant och verksamheten finansieras dessutom med offentliga medel. Risken vid investeringar i branschen blir därför extremt låg. Till följd blir sektorn mottaglig för kortsiktiga investeringar av riskkapitalbolag, som också dominerar marknaden.

I medierna har det uppmärksammats hur riskkapitalbolag som äger privata vårdföretag effektivt skatteplanerat genom internlån och uppblåsta räntor. Skatteverket har fått i uppgift att kartlägga fusket. Förhoppningsvis får skattebetalarna och vården tillbaka en liten del av fusket.

I medierna anklagas det skandalomsusade Carema för att vara moralens och etikens förfall. Men den borgerliga moralen är en myt. Carema arbetar knappast för att framstå som ett ansvarstagande företag. Men Carema är heller inget undantag. Problemet är strukturellt. Problemet är privata vinstintressen i en offentligt finansierad marknad.

I nästa del av denna artikelserie kommer jag att gå igenom hur kortsiktiga vinstintressen ger effekter av sämre kvalitet i hälso- och sjukvården.

Strax efter att den av näringslivet finansierade forskarrapporten släpptes fick forskarchefen och redaktören Laura Hartman lämna SNS (fler forskare på SNS sa upp sig i protest mot inskränkt möjlighet att få presentera sina forskarresultat). Bristen på vetenskaplig forskning i ämnet kvarstår.

Så vad säger förnuftet?

De uttalade ideologiska motiven för att konkurrensutsätta hälso- och sjukvården sägs vara:

1. Minskad byråkrati.
2. Ökad demokrati genom marknadskrafterna.
3. Ökad valfrihet för konsumenter.

Jag vill påstå att:

1. Offentligt finansierad kapitalism är tämligen byråkratisk. Upphandlingsförfaranden och tillsyn av vinstdrivande företag är kostsamt. Knappast effektivt.

2. Innan reformer och avregleringar lagstadgats som obligatorium framhävdes medborgarens demokratiska möjlighet att rösta för en viss politisk linje i välfärdsfrågan. Tidigare hade kommuner och landstingens politiska organisationer relativt fria händer över hur hälso- och sjukvården skulle organiseras. Men språket vände efter att regeringen infört obligatorium som bundit landsting (kommuner indirekt via stimulansmedel) att införa fria vårdval oavsett politisk linje. Retoriken om den regionala politiska friheten ersattes istället med marknadens valfrihet där varje individ ska välja utförare. Att driva en politik mot privata intressen i vården har däremot blivit omöjligt. Det har regeringen sätt till.

3. När det kommer till individens valfrihet är vård en elastisk vara ur ett geografiskt perspektiv. Är vi sjuka tar vi ogärna omvägar. Avståndet till alternativa utförare blir en barriär. Platsbrist en annan. Sedan vårdval har lagstadgats och blivit obligatoriskt har antalet landstingstyrda vårdcentraler minskat. Privata vårdcentraler har ökat med 77 procent mellan 2006 och 2010.
I min egen stadsdel Vantör finns det t.ex. ingen vårdcentral som drivs i offentligt regi.

Snacka om demokrati och valfrihet…

Idag vinkar Göran Greider nyliberalismen adjö, på Aftonbladetet kultur:

“Jag tror att vi lever i slutet av den eran. Jag tror att det är viktigt att säga just det. Vi måste ropa ut det högt – att nu är det de där idéerna om privatiseringar, avregleringar och skattesänkningar– hela det nyliberala paketet – som är de gamla idéerna. De har testats under en generation i västvärlden. De har inte löst några problem. Tvärtom har de förvärrat de sociala problemen och onödigförklarat människor i en skala som vi inte sett sedan trettiotalet. Dessa idéer har också förträngt avgörande frågor– om miljö och klimat – och dränkt dem i närmast religiösa idéer om evig tillväxt.”

För någon månad sedan var jag på en föreläsning med samhällsteoretikern och geografen David Harvey. Han talade om dagens finanskris och frågade sig, precis som alla andra, om nyliberalismen står inför döden.

Harvey gjorde en kort jämförelse med de tidigare större finanskriserna. Under tidigare kriser har det alltid funnits en institutionaliserad ekonomisk debatt som propsade för alternativ. 30-talskrisen hade Keynes och keynesianismen. 70-talskrisen hade Hayek och Friedman med monetarismen och nyliberalismen.

Då fanns det alternativ på ritbordet med idéer om hur kriserna och den framtida ekonomiska politiken skulle angripas. I dag är det ingen som talar om alternativ.

Margaret Thatcher ledde nyliberalismens våldsamma intåg i Storbritannien med sin politiska slogan “There is no alternative”. En slogan med syfte att skapa en föreställning att det inte finns något verkligt alternativ till privatisering, avregleringar och skattesänkningar. Att social utslagning, fattigdom och nödvändig arbetslöshet var den enda vägen ut ur krisen.

Sedan dess har kapitalismen lyckats framställa sig som det enda realistiska ekonomiska systemet.
– It’s easy to imagine the end of the world. An asteroid destroying all life and so on. But you cannot imagine the end of capitalism, sa Slavoj Zizek vid ett tal hos Occupy Wall street.

Fortfarande används ”T.I.N.A” som ett desperat argument för privatisering och social dumpning i länder som infinner sig i kris. Men inte ens marknaden tror på det gamla förfarandet. Frågan är vad som kommer näst. Ett alternativ? En än mer auktoritär nyliberalism?

Göran Greider igen:

”Vi lever i slutet av denna nyliberala era. Nu skulle själva språket kunna vända. Traditionalister – det är de som fortfarande naivt tror på detta nyliberala paket. Bakåtsträvare – de som ännu är övertygade om att staten alltid måste dra sig tillbaka och politiken lägga sig i mindre. Nostalgiker – de som talar om privatiseringar som lösningar på arbetslöshet eller bristande välfärd. Konservativa – de som klamrar sig fast vid idén att marknadsmekanismen alltid löser problemen bäst.”

Thatchers “There is no alternative” är kanske det främsta beviset på att någon slags vändning är på gång. Den gamla parollen är en omkastad sanning i två bemärkelser:

1. Det talas inte högt om alternativ till nyliberalism. Istället ser vi en fördjupad kris för var dag.

2. Vi står inför ett kollapsande klimat och tillväxtkapitalismen håller på att få vår planets ekosystem att falla samman.

Så länge vi inte kan acceptera den totalitära nyliberalismen vi ser i Kina. Så länge vi inte kan acceptera att marknaden avsätter demokratiskt valda politiker och tillsätter teknokrater, som i krisens Grekland och Italien. Så länge vi vill föreställa oss en framtid och inte en scen ur senaste undergångsfilm finns det inget alternativ än nyliberalismens död.

Med detta hoppas jag att du är redo att bryta upp med idén att det inte finns något alternativ till kapitalism. Allt är möjligt! Kavla upp skjortärmarna… Vi har inga andra alternativ än att skapa ett jämlikt system och en bättre värld. Jag tänker avsluta detta inlägg med samma uppmaning som Greider genom att citera Joe Hill:

– Sörj inte, Organisera!

“If your society becomes more and more polarized you´re going to get more and more of that. Eventually I don’t think you´re going to be happy to be in the top 5% in those societies because you are going to have to look over your shoulder. Its in that sense that i think an inclusive society is a safer society for everyone, including the top 5%.”

And in that sense…..

Keep on fighting!!

http://svt.se/embededflash/2599478/play.swf

Jag ligger utslagen i soffan och konstaterar att SVTs Starke man måste vara den bästa svenska TV-serien sedan Mäklarna. Svart humor när den är som bäst.

Del 8 av 13: Svinarp AB “Lars-Göran lägger om till ett helikopterperspektiv och Gunvor betraktas som en propp i arbetsflödet när effektiviseringskonsulten Danne skall maximera organisationen på kommunhuset. En propp i avloppet spelar en viktig roll i upplösningen.”

Det här avsnittet ger mig nostalgiska rysningar från MTRs övertagande av tunnelbanan och konsulternas iver att omedelbart ”frigöra resurser”.

Jag minns känslan av frustation när jag läser det inlägg som jag skrev mitt i tumultet innan en stor omorganisation på tunnelbanan (Tunnelbloggen var en arbetsplatsblogg och tidning på tuben).

Omorganisationen genomfördes trots protester. Över en natt blev vår arbetsledning oförmögna att hantera såväl avlösningar som krishantering vid olyckor. Lyckligtvis tog personalen strid mot försämringarna och lyckades ta tillbaka mycket. Men trots det lider verksamheten i tunnelbanan fortfarande av de symtom som den “vinstmaximerande” sjukan har orsakat.

Detta är symtom som vi kan se i alla offentligt finansierade verksamheter som privatiseras eller upphandlas.

“Vi måste skapa jobb”. Ja. Det gör vi genom att förkorta arbetsdagen när produktiviteten växer. Mindre arbete. Fler jobb.

Senaste gången vi förkortade arbetstiden var 1973 då 40-timmars arbetsvecka infördes. Det var 39 år sedan. Produktiviteten har fördubblats sedan 73. Vi har verkligen kört fast…

Relationen mellan ökad produktivitet och arbetstidsförkortning/högre reallön tog slut på 70-talet.

Det måste bli ändring…

Den ojämlika inkomstutvecklingen är orsaken till dagens finanskris

Australien 1856: 8 timmars arbetsdag införs.
Sverige 1919: 8 timmars arbetsdag införs.
Sverige 1973: 40-timmars arbetsvecka
Sverige 2011: Tunneltågförare arbetar i 10 timmar med säkerhetsarbete. Kör tåg i sex timmar utan rast. Pressas till övertidsarbete.

“I arbetssamhället arbetar man inte för att producera något i första hand. I arbetssamhället är arbetet ett självändamål. Som en följd av denna arbetsideologi töms arbetet på innehåll och mening.”

Roland Paulsen har skrivit boken Arbetssamhället. Lyssna när han samtalar:

ARBETA FÖR ATT LEVA ELLER LEVA FÖR ATT ARBETA? by prekariatet

Gillade även Arbetar vi mer eller mindre? Rasmus Fleischer artikelserie om arbetssamhället.

Uppdatering 2012-01-10
Vänsterpartiets kongress beslutade att (V) ska driva frågan om arbetstidsförkortning. Debatten om arbetstidsförkortningen är i full gång.

P1-Morgon: Debatt om arbetstidsförkortning mellan nyvalde vänsterledaren Jonas Sjöstedt och arbetsmarknadsminister Hillevi Engström.

SvD Brännpunkt: “Kortare arbetstid vinner vi alla på”.

Svt Debatt: Kortare arbetsdagar är en fråga om jämställdhet

The Guardian: Cut the working week to a maximum of 20 h, urge top economists

Det känns smått olustigt att ta studielån för att helt okritiskt studera ekonomiska modeller som samtidigt visar sig fullständigt värdelösa i verkligheten, utanför klassrummets teoretiska genomgångar. Modeller som varit oförmögna att förutse de stora ekonomiska och finansiella kriserna. Inte nog med att teorin är okritisk. I undervisningen bjuds det inte på ett enda seminarium. Inga gruppövningar. Inga diskussioner.

Jag studerar till journalist. När jag är klar förväntas jag att kritisk granska det ekonomipolitiska spelet. Hur nyttigt är det egentligen att läsa nationalekonomi utan någon som helst ekonomikritik? Som hungrig student är det tungt att behöva ta in ekonomikritiken utanför skolans timmar (det verkar minst sagt tradigt att behöva läsa Kapitalet på egen hand).

Men miströsta ej. Marx kristeori verkar få sällskap av allt fler nationalekonomer. Inte minst från Internationella Valutafonden.

Roger Mörtvik skriver på TCOs blogg utredarna.nu:

”Varje ekonomisk modell som leder till allt för stora sociala och ekonomiska klyftor är dömd till kriser.
Det kunde ha varit Karl Marx som påstod detta. Men just i detta fall råkar det vara budskapet från några av världens ledande ekonomer.
En av dem, professor Michael Kumhof, från Internationella Valutafonden, IMF, har med några kollegor visat att kraftigt ökande inkomstskillnader i hög grad leder till stor skuldsättning bland hushållen och förebådar djupa ekonomiska kriser.”

Enligt Kumhofs teoretiska krismodell består ekonomin av två separata grupper, den övre inkomstgruppen (investerare) samt under- och medelklassen (arbetare). Visst känns det här i alla fall ytligt bekant?
Kumhof visar empiriska likheter mellan 30-talskrisen och finanskrisen 2007. Båda kriserna föranleddes av kraftiga ökningar i inkomstskillnader. Lägre löner ökar arbetares efterfrågan på kredit för att upprätthålla sin levnadsstandard. Samtidigt ökar utbudet av krediter lika mycket då investerare letar efter avkastning för sitt ackumulerade kapital. Arbetare försöker alltså kompensera inkomstminskningen genom att låna tillbaka det kapital som den övre inkomstgruppen lagt vantarna på.

Detta leder till en överhettad kreditmarknad, fastighetsbubblor, finanskris, ekonomisk kris, bankakuter, åtstramning, budgetsanering och till följd skyhög arbetslöshet. Ja, vi har hört den historien tidigare.

Roger Mörtvik sammanfattar:

“En av Kumhofs poänger var att i tider när löntagarnas förhandlingsstyrka går ned resulterar detta i allt lägre löneökningar och större inkomstskillnader. Detta leder till svårigheter att upprätthålla samma relativa konsumtionsnivå, vilket i sin tur leder till att hushåll med låga och medelinkomster i allt högre grad tvingas skuldsätta sig för att upprätthålla sin konsumtionsnivå. Kumhofs slutsats var att det bästa sättet att förhindra finansiella kriser är att stärka löntagarnas förhandlingsposition mot arbetsgivarna.”

En sådan här rapport får knappast något genomslag i den ekonomiska politiken på egen hand. Men när krisen svider och politisk oro växer finns det ett utrymme för förändring. Då blir kritiken livsviktig. Vi har redan uthärdat två världskrig och åtskilliga humanitära katastrofer i krisernas spår.
Det känns som att den nationalekonomiska teorin står inför ytterligare ett paradigmskifte. Förhoppningsvis tar ekonomi- och systemkritiken ett större utrymme än den auktoritära nyliberalismen (som präglat 70-, 80- och 90-talet samt är på uppgång i dag i Kina). Förhoppningsvis lyfts krav på ökad jämlikhet och demokrati. Men i vilka rum ska vi diskutera de här idéerna?
Frågan är när och hur den ekonomiska kritiken ska ta plats i våra institutioner? Där kritiska och av näringslivet oberoende studenter kan föra ett samtal om det ekonomiska systemet. Det är sorgligt att taket för kritiken verkar vara högre på IMF än i våra egna universitet.

Fler nationalekonomer som lyckas överträffa sig själva:

Michael Kumhof, IMF:
Förhindra finansiella kriser genom att stärka arbetarnas förhandlingsposition mot arbetsköparna

Joseph Stiglitz, fd chefekonom på världsbanken:
Om felaktiga antaganden i de moderna makroekonomiska modellerna och bristen av mått på ojämlikhet i modellerna.

Nauriel Roubini aka Dr Doom:
Any economic model that does not properly address inequality will eventually face a crisis of legitimacy.

Tomas Franzén, fd riksgäldsdirektör/vice riksbankschef:
Företagens avkastningskrav har skapat krisen